Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: F napis W. Z. Nr w polu: nazwisko i imię adres: gmina-miasto-dzielnica Trzciński Anna na odwrocie częściowo widoczna pieczęć tekstowa, tusz niebieski Wojewódzki Zespół Specjalistyczny Chorób Płuc i Gruźlicy ul. Szamarzewskiego 62 60-569 Poznań częściowo widoczna pieczęć tekstowa, tusz czerwony Urząd Miejski w Poznaniu Wydział Handlu i Usług Biuro Reglamentowanej S... do rea... adnotacja długopisem od 0... pieczęć zatarta, tusz szary "Społem"-Poznań Oddział Handlu Detalicznego Sklep 440 zachowane dwa kupony rezerwowe