Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: P jeden napis W. Z. Nr; nazwisko i imię Dorota Trzcińska; adres: gmina-miasto-dzielnica Poznań na odwrocie częściowo widoczna fioletowa pieczęć tekstowa Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu, zachowane trzy kupony, w tym na mąkę (1000 g) i p. zbożowe (500 g) i trzy bloczki puste