Kartka reglamentacyjna, zawiera numer seryjny, instrukcję użytkowania, nazwisko, imię i adres właściciela (Trzcińska Dorota, Poznań, ul. Dąbrówki 14/2); na pierwszej stronie i na odwrocie częściowo widoczne fioletowe pieczęcie tekstowe Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu i zielona pieczęć sklepu Społem Oddział Handlu Detalicznego z ul. Dąbrówki 1/2 w Poznaniu (numer sklepu 442) oraz trzykrotnie powtórzony odręczny zapis 2KT w kółku (niebieski i czerwony)