jednostronne; na dole podpisy zastępcy kierownika Powiatowego Oddziału PUR w Kłodzku B. Karpińskiego i kierownika Referatu Prawnego Powiatowego Oddziału PUR w Kłodzku Stanisława Kaliniewicza oraz fotografia Janiny Posackiej i okrągła pieczęć z Powiatowego Oddziału PUR w Kłodzku;