Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: M-I napis W. Z. Nr w polu: nazwisko i imię adres: gmina-miasto-dzielnica Trzciński Adam Poznań, Dąbrówki 14/2 na odwrocie częściowo widoczna pieczęć tekstowa, tusz fioletowy, Komunalnego Przedsiębiorstwa Techniki Sanitarnej z Poznania i sklepu "Społem" - Poznań Oddz. Handlu Detal. (sklep nr 439); zachowane trzy kupony niewykorzystane