Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku A napis W.Z. Nr nazwisko i imię Trzcińska Dorota; adres: gmina-miasto-dzielnica na odwrocie częściowo widoczna fioletowa pieczęć tekstowa Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu, pieczęć tekstowa sklepu Społem i czerwona pieczęć urzędu z ręcznie dopisaną datą (niebieski długopis); zachowane dwa kupony