Kartka reglamentacyjna, na tle nadruku: M - I napis W. Z. Nr; nazwisko i imię Trzciński Seweryn; adres: gmina-miasto-dzielnica P-Ń na odwrocie częściowo widoczna pieczęć tekstowa, tusz fioletowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu, zatarta, niekompletna pieczęć tekstowa sklepu z Poznania, tusz fioletowy Sklep 439 zachowane trzy kupony, odręcznie zapisana zielonym długopisem cyfra 1 w kółku