Kartka reglamentacyjna, zawiera numer seryjny, instrukcję użytkowania, nazwisko, imię i adres właściciela (Trzcińska Anna, Poznań, ul. Dąbrówki 14/2); na odwrocie częściowo widoczna fioletowa pieczęć tekstowa Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznego Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu i zielona pieczęć sklepu Społem Oddział Handlu Detalicznego z ul. Dąbrówki 1/2 w Poznaniu (numer sklepu 442) oraz trzykrotnie powtórzony odręczny zapis 2KT w kółku (niebieski i czerwony)