Świadectwo uczestnictwa w IV turnusie Kursu Administracji Samorządowej przy Ministerstwie Ziem Odzyskanych w Chorzowie-Batorym (Hajduki Wielkie) i zdania egzaminu, podpisane przez członków komisji egzaminacyjnej. Na odwrocie wyszczególniono przedmioty, które wchodziły w skład kursu.